위내시경 검사 중 용종이 발견되어 제거 시술까지 받았는데, 보험금을 받을 수 있는지 막막하셨나요?
특히 실비보험을 가지고 계신 분이라면 위내시경 용종 보험 서류를 제대로 챙기기만 해도 수십만 원의 보험금을 받을 수 있습니다.
이 글에서는 2025년 최신 실손의료보험 기준에 따라, 보험금 수령 가능 조건, 청구 서류 목록, 그리고 실제 사례와 보험사별 팁까지 꼼꼼히 정리해 드립니다.
1. 위내시경에서 용종이 발견되면 보험금 받을 수 있나요?
결론부터 말하면 ‘진단과 동시에 치료가 이루어진 경우’ 보험금 청구가 가능합니다. 단순 내시경 검사는 실손 보장 제외지만, 용종 제거 시술, 조직검사, 지혈술 등이 포함되면 보험 적용 대상이 됩니다.
- 단순 검사: 보험금 청구 불가
- 시술/치료 포함 검사: 보험금 청구 가능
- 진단코드: D13(양성신생물), K29(기타위염), D37(불확정종양) 등
- C코드 부여 시: 암보험에서도 보험금 청구 가능
2. 위내시경 용종 보험 서류: 반드시 필요한 5가지
보험 청구 시 가장 중요한 건 제대로 된 서류 준비입니다.
아래는 위내시경 용종 보험 서류로 꼭 필요한 항목입니다.
특화 팁: 진단서에 '단순 용종 발견'이라고만 적히면 보험금 수령이 어려울 수 있으므로,
‘위내시경적 용종 절제술 시행’ 등 시술 관련 표현이 포함되도록 요청해야 합니다.
3. 실손보험 청구 가능한 상황 예시
- 사례 1: A씨는 건강검진 중 위내시경에서 3mm 용종이 발견되어 제거.
→ D13.1 코드로 시술 확인서 발급 → 실손보험 청구 → 15만 원 지급 - 사례 2: B씨는 1cm 용종 제거 후 조직검사 시행 → 결과는 양성.
→ 시술 + 조직검사 비용 포함 약 35만 원 청구 성공 - 사례 3: C씨는 2개 이상의 용종 제거, 지혈술 동반
→ 고액 시술 인정되어 일부 보험사에서 40~60만 원 지급 사례도 존재
4. 보험금이 거절되는 경우는 언제인가요?
- 단순 내시경 검사만 받은 경우
- 진단서에 시술 내용이 누락된 경우
- 조직검사 결과가 없거나, 병명 코드가 미흡할 때
- 비급여 항목만 포함되어 보장 제외 항목일 때
특히, 실비보험은 ‘질병 치료 목적의 행위’만 인정하므로,
건강검진 목적으로만 시행한 경우는 보험금 지급이 제한됩니다.
5. 보험사별 실비 청구 방법 간단 정리 (2025년 기준)
✅ 모바일 청구 시 스캔한 서류 사진 첨부만으로 가능
✅ 보험사 앱 내에서 청구 가능여부 확인 가능
6. 2025년 실비보험 개정 주요 포인트
2025년부터는 4세대 실손보험 기준 적용으로, 보장 범위가 세분화되었습니다.
이에 따라, 아래 항목도 체크해야 합니다:
- 비급여 항목에 대해선 일부 자기부담금 존재
- 실손 가입 시기별로 보장 항목 차이 있음
- 과잉진료 의심 시, 보험사에서 별도 확인 요청 가능
✅ 보험 가입일이 오래됐을수록 보장 범위가 넓은 경우가 많으므로,
가입 연도 확인 후 보험사 고객센터에 보장 여부 사전 문의도 추천합니다.
7. 결론: 보험금 청구, 전략적으로 준비해야 합니다
위내시경 검사 후 용종을 제거했다면 보험금 청구 가능성이 충분합니다.
단, 위내시경 용종 보험 서류를 제대로 갖추지 못하면 지급 거절되는 일이 빈번하므로,
의료기관 방문 시부터 서류 준비를 염두에 두는 것이 좋습니다.
정확한 질병 코드, 진단서 내 시술 명시, 조직검사 결과 확보까지 꼼꼼히 챙기신다면
15만 원~50만 원 수준의 보험금 수령도 충분히 가능합니다.
🔍 핵심 요약
- 위내시경 + 용종 절제술 포함 시 보험금 청구 가능
- 위내시경 용종 보험 서류: 진단서, 시술 확인서, 진료비 내역 등 필수
- 보험사 모바일 앱 활용으로 간편 청구 가능
- 진단서에 ‘시술 시행’ 표현 반드시 확인
- 단순 검진 목적이면 보험금 지급 불가
여기까지 위내시경 용종 보험 서류 총정리에 대해 알아보았습니다.
보험금 놓치지 않으려면, 오늘 병원에서 받은 서류 꼭 다시 한 번 확인해보세요!